Cliënt aanmelden

Met onderstaand formulier kunnen huis- en kinderartsen, jeugdprofessionals van een basisteam en gecertificeerde instellingen cliënten aanmelden voor onze jeugdhulp. Het aanmeldformulier moet volledig worden ingevuld. De velden met een * zijn verplicht. Wij nemen vervolgens contact op. Is de aanmelding onvolledig of ontbreekt het plan van aanpak, dan kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen. Lukt het invullen van het formulier niet of komt er een foutmelding, stuur dan een beveiligde e-mail met alle gegevens naar aanmeldingen@oosterpoort.org.

Cliënt aanmelden

Gegevens aanmelder

Gegevens jeugdige

Geslacht
Dit adres is geheim
Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin
Is er sprake van een maatregel
Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.
Maatregel

Gegevens ouder/verzorger 1

Geslacht verzorger
Is deze persoon de verzorgende ouder?
Heeft deze ouder/verzorger ouderlijk gezag?

Gegevens ouder/verzorger 2

Geslacht verzorger
Is deze persoon de verzorgend ouder?
Heeft deze ouder/verzorger ouderlijk gezag?

Overige kinderen (indien van toepassing)

Geslacht kind 1
Verblijfplaats kind 1
Geslacht kind 2
Verblijfplaats kind 2
Geslacht kind 3
Verblijfplaats kind 3
Geslacht kind 4
Verblijfplaats kind 4

Overige verzorgers (indien van toepassing)

Heeft/hebben verzorger(s) voogdij over de jeugdige?
Indien cliënt 16+ is: Is er toestemming van jeugdige?
Bij aanmelding pleegzorg: Is er toestemming van biologische ouder(s)?
Reden van de aanvraag
Eerste inschatting aard problematiek
Documenten toevoegen

Maximum file size: 33.55MB

Maximum file size: 33.55MB

Akkoord voor inzending

Privacy

Wij sturen je van deze contactaanvraag nog een bevestigingsmail.